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解读:《黑河市城乡居民大病保险实施办法》

时间:2018-04-20 16:31:54  来源:黑河市政府办公室

按照国家、省、市有关文件要求,结合黑河市实际,制定《黑河市城乡居民大病保险实施办法》(以下简称《实施办法》)。

一、制定《实施办法》的必要性

城乡居民大病保险是基本医疗保障制度的拓展和延伸,是对参保城乡居民患大病产生高额医疗费用给予进一步保障的一项制度性安排。为贯彻落实党的十九大和十八届三中全会关于加快推进重特大疾病医疗保险和医疗救助制度建设的要求。围绕“增进民生福祉是发展的根本目的,必须多谋民生之利、多解民生之忧,在发展中补齐民生短板、促进社会公平正义”这一主题,通过扎实有效的工作措施,解决城乡居民大病保险问题,维护城乡居民的切身利益保证全体人民在共建共享发展中有更多获得感。确保从2018年1月1日起,参保城乡居民能正常享受大病保险政策。

本《实施办法》是城乡居民大病保险制度框架的主体,也为启动招标程序、待遇支付和推进“一站式”服务等相关工作提供政策指导。

二、制定《实施办法》的主要政策依据

(一)《关于全面实施城乡居民大病保险的意见》(国办发〔2015〕57号)。

(二)《黑龙江省城镇居民大病保险工作实施方案》(黑人社发〔2014〕55号)。

(三)《关于全面实施城乡居民大病保险的通知》(黑医改领发〔2015〕5号)。

(四)《关于整合城乡居民基本医疗保险制度的实施意见》(黑政发〔2016〕36号)。

(五)《关于建立城乡居民基本医疗保险制度的指导意见》(黑人社规〔2017〕9号)。

(六)《黑河市城乡居民基本医疗保险管理办法》(黑市政办规〔2017〕36号)。

(七)《黑河市城镇居民大病保险实施办法》(黑市政办发〔2015〕98号)。

(八)《黑河市新农合大病保险实施方案》(黑市政办发〔2015〕87号)。

(九)《关于印发<切实提高建档立卡贫困人口医疗保障救助水平实施细则>的通知》(黑市人社联字〔2017〕20号)。

三、《实施办法》制定过程

2017年12月,市人社局《实施办法》起草工作正式启动。首先,在全市范围内开展了调查测算工作,结合原城镇居民、新农合大病保险实际经办及理赔情况,针对《实施办法》中业务流程、保费标准、支付比例进行了测算。同时,对我省其他兄弟地市的相关政策进行了研究,对一些重点、难点问题与上级主管部门进行了探讨和沟通,结合原城镇居民、新农合大病保险实际运行情况,对各项城乡居民大病保险参数指标进行了测算。2018年1月初,在征求市财政局和各县(市、区)医保经办机构等8家有关部门意见后,报送市政府法制办进行合法性审查,于2018年1月26日通过黑河市政府法制办合法性审查。

四、《实施办法》与原城镇居民、新农合政策比对情况

(一)筹资标准。原城镇居民、新农合保费标准为30元每人每年。城乡居民保费标准是按照《关于建立城乡居民基本医疗保险制度的指导意见》规定,“筹资标准原则上控制在当年城乡居民医保人均筹资标准的5%左右”,2018年城乡居民基本医疗保险人均筹资标准约为700元,按筹资标准的5%计算,2018年城乡居民大病保险筹资标准为35元。

(二)起付标准。原城镇居民起付标准为1.4万元,新农合起付标准为1.2万元。城乡居民起付标准暂定为1.3万元,建档立卡贫困人口起付标准暂定为6000元。

(三)支付比例。原城镇居民按阶梯式赔付,实际支付比例约为55%,新农合支付比例为50%。城乡居民支付比例为超过起付标准线以上的政策范围内个人自付费用0-10万元(含10万元)大病保险支付比例为55%;10万元以上支付比例为60%。

(四)年度最高支付限额。原城镇居民大病保险支付限额为10万元。原新农合支付限额为20万元。城乡居民大病保险不设封顶线。

(五)基点赔付率

原城镇居民大病保险基点赔付率为95%,原新农合基点赔付率为96%。城乡居民大病保险基点赔付率确定为96%。实际净赔付率低于基点赔付率时,低于部分须全部返还基本医疗保险基金;实际净赔付率高于基点赔付率,低于100%时,保费结余部分全部归商业保险机构;实际净赔付率超过100%时,亏损部分由商业保险公司自行承担。

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